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sábado, 3 de julho de 2010

Pré-operatório

Recomendações de exames:

ECG – recomendado para homem maior de 40 anos ou mulher maior de 50 anos, procedimentos cardiovasculares ou pessoas com dç cardiovascular, HAS ou DM.

RX de Tórax – pacientes com mais de 60 anos, procedimento torácico, fumante, dç respiratória ou CV

HMG – procedimento que se espera perda sanguínea maior de 500ml. Paciente com doenças malignas, cv, anticoagulação, diabético, renal crônico, uso de aspirina.

Creatinina – maior de 50 anos, procedimento com risco de insuficiência renal, paciente com problemas CV ou dç renal.

Glicose – mais de 45 anos, paciente diabético ou que usa esteróides

Urina I – paciente que irá ser sondado, risco de infecção, implante ortopédico ou troca de válvula. Pedido para pacientes que usam drogas de excreção renal e diabética

Gravidez – para pacientes que não sabem dar a informação

Coagulograma – risco de sangramento devido a anticoagulação.

Avaliação pré-operatória por sistemas:

Cardiovascular – é a principal causa de mortalidade no período perioperatório. A principal etiologia é a coronariana.

A classificação de ASA é anestésica e leva em consideração apenas o exame clínico:
ASA I – saudável
ASAII – doença sistêmica sem limitação funcional
ASAIII – doença sistêmica com limitação funcional não incapacitante
ASAIV – doença incapacitante com risco de vida
ASAV – paciente moribundo.

Geralmente usa-se a classificação de Goldman.
Idade maior de 70 anos – 5
IAM em menos de 6 meses – 10
Distensão de jugulares – 11
B3 – 11
Estenose Aórtica – 3
Ritmo não sinusal – 7
Mais de 5 ESV – 7
Má condição geral – 3
Procedimento abdominal ou torácico – 3
Cirurgia de emergência – 4
I- 0 a 5 – 0,9%
II- 6 a 12 – 7,1%
III- 13 a 25 – 16%
IV- 26 – 64%

Sistema Respiratório
Requerem avaliação aqueles pacientes que serão submetidos a cirurgia torácica ou a procedimentos do abdome superior. Também merecem atenção pacientes portadores de neoplasia, tabagista, DPOC, pacientes que possuem VEF1 30% do previsto. Medidas protetoras incluem: uso de broncodilatador, anlgesia pós operatória, fisioterapia respiratória, inalação, antibioticoterapia.

Sistema Renal
Pacientes com insuficiência renal possuem maior risco cardiovascular pelo excesso de líquido retido. Além disso, possuem maior risco de sangramento, distúrbios hidroeletrolíticos e de coagulação. A hemodiálise é considerada nos casos de hipercalemia e excesso de fluido no manejo difícil. Evitar uso de medicação nefrotóxica e excesso volêmico.

Sistema Hepatobiliar
Recomendado quando há quadro clínico de hepatopatia

Sistema Endócrino
Paciente diabético - Sempre avaliar HMG, ECG, Urina I. Os riscos de pacientes diabéticos, incluem o déficit de cicatrização e risco de infecção. As medicações anti-hipoglicemiantes devem ser suspensa 2 a 3 dias antes para evitar a hipoglicemia. O ideal é suspender o uso de insulina de longa duração e substituir por insulina regular. Os pacientes usuários de NPH devem receber metade da dose habitual no período da manhã no dia da cirurgia, e soro glicosado a 5% a partir de então. Se houver hiperglicemia, a mesma deve ser tratada com insulina regular. O esquema habitual é retomado no primeiro pós-operatório.
Tireoidopatia – o hipertireoidismo deve ser controlado por drogas, mantido eutiroideo, betabloqueio, distúrbios hidroeletrolíticos e ECG. Quando há descompensação, deve ser mantido corticóide e alfabloqueio. Os hipotireoideos devem ter reposição hormonal. Cuidado com estes pacientes que tem hipersensibilidade a anestésicos.

Hematologia
Em idosos e cardiopatas é bom manter uma hemoglobina em torno de 10. Em pessoas saudáveis, em torno de 8. A transfusão de plasma está indicada para a correção de coagulopatia, não para a expansão volêmica. A transfusão de plaquetas está indicada para aqueles pacientes com plaquetas menor de 10000, ou naqueles com plaquetas menor de 50000 com sangramento ativo microvascular. Os anticoagulantes devem ser retirados 2 dias antes, substituídos por heparina, e esta deve ser suspensa 6 horas antes da cirurgia e reintroduzida 12 horas após. Nas cirurgias de urgência, deve ser administrado plasma fresco congelado na dose de 10 a 20ml/kg.

Avaliação Nutricional
Os doentes de risco são aqueles que apresentam perda ponderal maior de 5% nos últimos 30 dias, ou maior de 10% nos últimos 6 meses. O pior prognóstico ocorre naqueles pacientes com albumina sérica menor de 3,5; linfócitos < 1500/mm3 e transferrina menor do que 150mg%. A perda de peso maior de 20% implica em maior mortalidade, e maior de 30%, maior infecção pós operatória. A preferência para a reposição nutricional é VO ou enteral, sendo indicada a dieta parenteral para aqueles pacientes que não podem usar o TGI.
O jejum é de 8 horas. Para aqueles pacientes obesos, hérnia de hiato, grávidas, grandes tumores abdominais, é recomendado jejum de 12 horas, além de medicações que auxiliam no esvaziamento gástrico.

& O AAS deve ser suspenso 7 a 10 dias antes do procedimento cirúrgico. A ticlopidina deve ser suspensa 2 semanas antes. Os AINES devem ser suspensos 24 a 48 horas antes – alteram a função plaquetária. Pacientes submetidos a radioterapia devem aguardar 4 semanas para serem operados, devido ao aumento de complicações da ferida cirúrgica.

Antibióticos
Devem ser realizados 30 a 90 minutos antes do procedimento cirúrgico, sendo mantidas 24 horas após na minoria dos casos. Previnem apenas a infecção do sítio cirúrgico.
Nas cirurgias limpas é usada a cefalosporina de primeira geração. Nas potencialmente contaminadas, em que há risco de abrir o TGI ou respiratório, está indicado o uso de cefalosporina de primeira geração ou cefuroxime. Nas cirurgias de neurocirurgia ou de cabeça e pescoço, indica-se o clavulin. Quando há risco de abrir o trato GU – cipro. Quando há infecção do TGI – gentamicina + clinda ou metronidazol; clavulin; ampicilina + sulbactan; cefoxitina.

& No doente ictérico há maior risco de translocação bacteriana, insuficiência renal, sepse e lesão de múltiplos órgãos. O doente deve ser hidratado, nutrido, deve ser realizado a descompressão das vias biliares, administrado vitamina K e ATB.
No doente co estenose pilórica deve ser avaliado o suporte nutricional, passado SNG para aspiração do conteúdo gástrico, nutrição enteral e ATB.
O paciente diabético deve ter sua glicemia de jejum mantida < de 120 e pós prandial < de 180. A insulina no dia anterior da cirurgia deve ser de ½ a 1/3 da dose.
Os pacientes com cx de cólon – 5 a 7 dias de dieta sem resíduos, dieta lóquida na véspera, dieta zero 12 horas antes, manitol 1 a 2 dias antes, lavagem intestinal por clister glicerinado, hidratação vigorosa e ATB.

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