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segunda-feira, 6 de junho de 2011

HERNIAS INGUINAIS

Região Inguinal – teto é formado pelo músculo oblíquo externo e estrutura músculo-aponeurótica o obliquo interno e transverso. O assoalho é formado pela fascia transversalis e pela aponeurose do músculo transverso.
O triângulo de hasselbach – supero-lateral=vasos epigástricos inferiores, medial=bainha do reto do abdome; inferior=ligamento inguinal.

Classificação de Nyhus:
I-Inguinal indireta com anel inguinal normal
II- Inguinal Indireta, com anel inguinal dilatado e destruição da parede poesterior
IIIA-Hernia inguinal direta
IIIB- Hernia inguinal indireta com fascia transversalis destruída
IIIC- Hérnia Femural
IV-recidivada;

A-Direta/B – Indireta/C-Femural/D-Mista

Na criança, trata-se da persistência do conduto peritônio-vaginal, que é uma projeção do peritônio que acompanha a descida do testículo ou do ligamento redondo, e normalmente está obliterado ao nascimento.
Hérnia Inguinal – abaulamento a região inguinal aos esforços e espessamento do cordão espermático. Ocorre a projeção de alças intestinais, apêndice cecal, bexiga, trompa e ovário.

Hérnia inguino-escrotal – projeção do conteúdo abdominal até o escroto

Hidrocele – aumento do V escrotal – apenas líquido peritoneal

Cisto de cordão – Nuck – coleção líquida encistada no trajeto inguinal líquido peritoneal.

A hérnia inguinal em crianças é considerada indireta – lateral ao triângulo, enquanto em adultos é direta – dentro do triângulo.
É mais comum em meninos. Ocorre em 1% dos RN e lactentes normais e 30% nos RN prematuros. Assintomáticos em 20% dos casos. Em meninos, 60% dos caso é direita; 25 a 30% esquerda, 10 a 15% bilateral, isso pq o testículo esquerdo desce primeiro que o direito. Em meninas, 60% é a direita, 30% a esquerda e 10% é bilateral. 11% dos casos apresenta história familiar e em 40% dos casos há bilateralidade nos prematuros.

Os fatores predisponentes para o surgimento da hérnia inguinal – fraqueza da musculatura inguinal(desnutridos, prematuros, doenças do colágeno); aumento do volume abdominal e diâmetro aumentado da porção proximal do processo vaginal. Quando ocorre uma hérnia direta após a correção de uma hérnia indireta, pode ser que tenha ocorrido defeito da parede posterior não visualizado ou lesão do assoalho durante o procedimento cirúrgico.

O diagnóstico é feito pela presença de aumento do volume em região inguinal, a qual acentua-se com os esforços. Elas costumam ser assintomáticas até que encarcerem. A presença de uma massa dolorosa, firme e móvel na região inguinal de uma menina, pode ser um ovário deslizado. O sinal de Gross significa que há espessamento de cordão. A USG e a TC podem ajudar no diagnóstico da hérnia inguinal.

Os diferenciais, são: cisto de cordão, hidrocele e adenomegalia.

O tratamento da hérnia inguinal é o procedimento cirúrgico tão logo ao diagnóstico; no caso de hidrocele e cisto de cordão – cirurgia após período inicial de observação, já que é comum a resolução espontânea. A encarcerada, realiza-se a redução incruenta e a resolução cirúrgica eletiva. A estrangulada, cirurgia de urgência.

As causas mais comuns de recidiva, são: ruptura de um saco friável, não fechamento de todo saco herniário, não visualização de hérnia direta, lesão do assoalho, anel inguinal interno dilatado, inexperiência do cirurgião, doenças associadas que provocam aumento da pressão intra-abdominal, distúrbios neurológicos e doenças metabólicas. Durante o transoperatório de herniorrafia em meninas é interessante verificar a presença de trompa de falópio para descartar a possibilidade de intersexo.

Quando intervir no contra-lateral? Pacientes com fatores predisponentes e meninas até 4 anos; meninos com hérnia inguinal direita até 1 ano; hérnia inguinal esquerda até 2 anos.

As complicações incluem: hematoma, recidiva da hérnia, lesão iatrogênica, criptorquidia iatrogênica, hipotrofia testicular após hérnia encarcerada e ressecção de alça intestinal.

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